CC על ידי נחלת הכלל, ויקימדיה. איליין וארתור שפירו / Wikimedia Commons
אפלטון לרפא לכאבי ראש מְעוּרָב:
עלה מסוים, אבל היה קסם ללכת עם התרופה; ואם הפיקו את הקסם ברגע היישום שלו, התרופה עשתה את זה בצורה טובה לחלוטין; אך ללא הקסם לא הייתה יעילות בעלה.
עכשיו היינו מכנים את ה"קסם "של אפלטון כפלצבו. פלסבו קיימים אלפי שנים והם הטיפולים הנחקרים ביותר בתולדות הרפואה. בכל פעם שהרופא שלך אומר לך שהתרופה שאתה לוקח הוכחה כי היא עובדת, הם אומרים שהיא הייתה הוכיח שהוא עובד טוב יותר מאשר פלצבו. כל מס או דולר ביטוח שהולך לקראת טיפול "שמוכיח" שהוא עובד מוכח שהוא עובד כי הוא (אמור להיות) טוב יותר מפלסבו.
למרות חשיבותם, רופאים אינם רשאים להשתמש בפלסבו כדי לעזור לחולים (לפחות באופן רשמי), ויש ויכוחים האם אנו עדיין זקוקים להם בניסויים קליניים. עם זאת, מדע הפלצבו התפתח עד למצב שבו עמדותינו צריכות - אך לא היו - לשנות את הדעות הקדומות שלנו כלפי פלסבו בפועל ואת העמדה המיוחדת של בקרות פלצבו בניסויים קליניים.
בסיור שריקה זו בהיסטוריה של פלסבו, אראה איזו התקדמות חלה ואציע לאן הידע על פלסבו עשוי להגיע בזמן הקרוב.
מתפילות נעימות לטיפולים נעימים
המילה "פלצבו", כפי שהיא משמשת ברפואה, הוצגה בתרגום המקראי של סנט ג'רום למאה הרביעית לתנ"ך. פסוק 9 של תהילים 114 הפך: פלצבו דומינו באזור regione vivorum. פירושו של "פלסבו" הוא "בבקשה", והפסוק היה אז: "אני ארצה את ה 'בארץ החיים."
היסטוריונים מעוניינים לציין שהתרגום שלו לא ממש נכון. התעתיק לעברית הוא iset'halekh liphnay Adonai b'rsot hakhayim, שפירושו: "אלך לפני יהוה בארץ החיים." אני חושב שהיסטוריונים מתלבטים בהרבה מלהיות לא הרבה: מדוע שאלוהים ירצה ללכת עם מי שלא נעים לו? ובכל זאת, ויכוחים על איזה פלצבו "באמת" ממשיכים.
באותה תקופה, וגם היום, המשפחה האבלה סיפקה סעודה למי שהשתתף בהלוויה. בגלל הסעודה החופשית, קרובי משפחה רחוקים, ו - זו הנקודה החשובה - אנשים שהעמידו פנים שהם קרובי משפחה השתתפו בהלוויה בשירת "פלצבו", רק כדי להשיג את האוכל. הנוהג המתעתע הזה הוביל צ'וזר לכתוב, "החנפנים הם הכמרים של השטן, תמיד שרים פלצבו."
צ'אוזר גם שם את אחת הדמויות בסיפור הסוחר, פלסבו. גיבור הסיפור הוא ינואר. ינואר היה אביר זקן עשיר שחפץ במין בילויים עם אישה צעירה בשם מאי. כדי להכשיר את רצונו, הוא שוקל להתחתן איתה. לפני שקיבל את החלטתו, הוא מתייעץ עם שני חבריו פלסבו וג'וסטיניוס.
פלצבו מעוניין להשיג חסד עם האביר ומאשר את תוכניותיו של ג'נוארי להינשא למאי. ג'וסטיניוס זהיר יותר, ומצטט את סנקה וקאטו, שהטיפו סגולה וזהירות בבחירת אשה.
לאחר שהאזין לשניהם, ג'אנוארי אומר ליוסטיניוס שהוא לא נתן דעתו של סנקה: הוא מתחתן עם מאי. גם נושא ההונאה מתעורר כאן מכיוון שג'אנואר הוא עיוור ולא תופס את מאי בוגדת בו.
במאה ה -18 המונח "פלצבו" עבר לתחום הרפואי כאשר שימש לתיאור רופא. בספרו משנת 1763 מתאר ד"ר פירס ביקור אצל חברו, גברת שהייתה חולה במיטה. הוא מוצא "ד"ר. פלצבו ”יושבת ליד מיטתה.
לד"ר פלסבו היה שיער ארוך ומתולתל מרשים, הוא היה אופנתי והוא הכין בקפידה את התרופות שלו ליד מיטת החולה. כשד"ר פירס שואל את חברו מה שלומה, היא עונה: "טהור וטוב, ידידי הוותיק הרופא פשוט טיפל בי בכמה מהטיפות הטובות שלו." נראה שפירס רומז שכל השפעה חיובית של ד"ר פלסבו נבעה מהצורה הנהדרת שלו ליד המיטה, ולא מהתוכן הממשי של הטיפות.
בסופו של דבר, המילה "פלצבו" החלה לשמש לתיאור טיפולים. הרופא המיילד הסקוטי וויליאם סמלי (בשנת 1752) הוא האדם הראשון שאני מודע למי משתמש במונח "פלצבו" לתיאור טיפול רפואי. הוא כתב: "יהיה נוח לרשום פלסמוס תמים כלשהו, שהיא תעבור בין זמן מה, כדי לתעתע את הזמן ולרצות את דמיונה". ("פלסמוס" הוא צורה אחרת של המילה "פלצבו").
פלסבו בניסויים קליניים
פלסבו שימשו לראשונה בניסויים קליניים במאה ה -18 כדי להפחית מה שמכונה ריפוי קוואק. וזה פרדוקסלי מכיוון שהתרופות כביכול "לא קוואק" כללו באותה תקופה הקזת דם והאכלת חולים בחומר לא מעוכל ממעיים של עז מזרחית. אלה נחשבו יעילים כל כך שלא היה צורך בניסויים.
הדוגמה המוקדמת ביותר שאני מודע למקום בו נעשה שימוש בבקרת פלצבו היא בניסוי של "טרקטורים של פרקינס". בסוף המאה ה -18 פיתח רופא אמריקאי בשם אלישע פרקינס שני מוטות מתכת שלטענתו ביצע את מה שהוא כינה נוזל "חשמלי" פתוגני הרחק מהגוף.
הוא קיבל את הפטנט הרפואי הראשון שהונפק על פי חוקת ארצות הברית על מכשירו בשנת 1796. הטרקטורים היו פופולריים מאוד, ואפילו אומרים כי ג'ורג 'וושינגטון קנה סט.
הם הגיעו לבריטניה בשנת 1799 והפכו פופולריים בבאת ', שכבר הייתה מרכז לריפוי בגלל זה מים מינרליים טבעיים וספא נלווה, ששימשו עוד מתקופת הרומאים. ד"ר ג'ון הייגארת ', לעומת זאת, חשב שטרקטורים היו דרגשים והציע להם לבדוק את השפעותיהם במשפט. לשם כך ייצר הייגארת טרקטורי עץ שנצבעו כך שהם נראים זהים לטרקטורי המתכת של פרקינס. אך מכיוון שהם היו עשויים מעץ, הם לא יכלו להוביל חשמל.
בסדרה של עשרה מטופלים (חמישה מטופלים עם טרקטורים מזויפים, וחמישה עם טרקטורים מזויפים), טרקטורי "פלצבו" עבדו כמו גם אמיתיים. הייגארת הסיק כי טרקטורים לא עובדים. מעניין שהמשפט לא הראה שהטרקטורים לא הועילו לאנשים, אלא רק שהם לא הפיקו את היתרון שלהם באמצעות חשמל. הייגארת 'עצמו הודה שהטרקטורים המזויפים עבדו טוב מאוד. הוא ייחס זאת לאמונה.
דוגמאות מוקדמות אחרות לבקרות פלצבו בדקו את ההשפעות של טבליות הומאופתיה בהשוואה לכדורי לחם. אחד הניסויים המוקדמים הללו גילה כי פעולה לא טובה יותר משניהם הומאופתיה ותרופות אלופתיות (סטנדרטיות).
באמצע המאה ה -20, ניסויים מבוקרי פלצבו היו נפוצים מספיק כדי שהנרי נואלס ביכר יפיק את אחת הדוגמאות המוקדמות ביותר ל"סקירה שיטתית "שהעריכה עד כמה פלצבו היה חזק. ביצ'ר שירת בצבא ארצות הברית במהלך מלחמת העולם השנייה. בעבודה בקו החזית בדרום איטליה, אספקת המורפיום אזלה, ועל פי הדיווחים, ביכר ראה משהו שהפתיע אותו. אחות הזריקה לחייל פצוע מי מלח במקום מורפיום לפני ניתוח. החייל חשב שזה מורפיום אמיתי ולא נראה שהוא חש בכאב.
לאחר המלחמה, ביקר סקר 15 ניסויים מבוקרי פלצבו של טיפולים נגד כאבים ומספר מחלות אחרות. במחקר השתתפו 1,082 משתתפים ומצאו כי בסך הכל, 35% מהתסמינים של החולים הוקלו באמצעות פלצבו בלבד. בשנת 1955 פרסם את מחקרו במאמרו המפורסם הפלצבו החזק.
ב1990s, החוקרים הטילו ספק בהערכותיו של ביכר, בהתבסס על העובדה שהאנשים שהשתפרו לאחר שלקחו את הפלצבו אולי התאוששו גם אם לא לקחו את הפלצבו. בפילוסופיה מדברים המסקנה הטועה אולי לפיה פלסבו גרם לריפוי נקראת פוסט הוק ארגו פרופר הוק (אחרי, לכן בגלל) כשל.
כדי לבדוק האם פלצבו באמת משפר אנשים, עלינו להשוות אנשים שלוקחים פלצבו עם אנשים שלא לוקחים טיפול בכלל. חוקרי הרפואה הדנים אסבייורן הרובארטסון ופיטר גוטששה עשו זאת. הם בדקו ניסויים בשלושה זרועות שכללו טיפול פעיל, בקרת פלצבו וקבוצות שלא טופלו. ואז הם בדקו אם הפלצבו טוב יותר מאשר לעשות כלום. הם מצאו אפקט זעיר של פלצבו שלדבריהם יכול היה להיות חפץ של הטיה. הם הגיעו למסקנה כי "יש מעט ראיות לכך שלפלסבו באופן כללי יש השפעות קליניות חזקות", ופרסמו את תוצאותיהם במאמר שנקרא האם הפלצבו חסר אונים?, שעמד בניגוד ישירות לכותרת העיתון של ביצ'ר.
עם זאת, הרובארצסון וגוטשה תיקנו את הטעות של ביצ'ר רק כדי להציג אחת משלהם. הם כללו כל מה שתויג כפלצבו בניסוי לכל מצב. השוואה כזו של תפוחים ותפוזים אינה לגיטימית. אם נבחן את ההשפעה של טיפול כלשהו במצב כלשהו ונמצא השפעה ממוצעת זעירה, לא יכולנו להסיק שהטיפולים אינם יעילים. אני חשף שגיאה זו בסקירה שיטתית, וכעת מקובל על כך שכמו שחלק מהטיפולים יעילים לדברים מסוימים אך לא לכל דבר, ישנם פלצבו יעילים לדברים מסוימים - במיוחד כאב.
ניתוח פלצבו
לאחרונה נעשה שימוש בניסויים לניתוחים מבוקרי פלצבו. אולי במפורסם שבהם, המנתח האמריקאי ברוס מוזלי מצא 180 חולים שסבלו מכאבים כה חזקים בברכיים, שאפילו התרופות הטובות ביותר לא הצליחו לעבוד. הוא נתן מחציתם ארתרוסקופיה אמיתית והחצי השני ארתרוסקופיית פלצבו.
מטופלים בקבוצת ארתרוסקופיית הפלצבו קיבלו חומרי הרדמה ונעשה חתך קטן בברכיהם, אך לא היה שום ארתרוסקופ, שום תיקון של סחוס פגום ולא ניקוי משברי עצם רופפים.
כדי לשמור על חוסר ידיעה על המטופלים באיזו קבוצה הם נמצאים, הרופאים והאחיות שוחחו באמצעות הליך אמיתי גם אם הם מבצעים את הליך הפלצבו.
הניתוח המזויף עבד כמו גם הניתוח "האמיתי". בסקירה של למעלה מ -50 ניסויים בניתוח מבוקר פלצבו נמצא כי ניתוח פלצבו היה טוב כמו הניתוח האמיתי ביותר ממחצית הניסויים.
ניתוח ברכיים בפלצבו עובד כמו גם הדבר האמיתי. סמריט נה לומפון / שוטרסטוק
פלסבו ישר
פלצבו יכול לעבוד גם אם מטופל אינו מאמין שמדובר בטיפול "אמיתי".
במחקרים הראשונים של פלסבו פתוח (פלסבו שמטופלים מכירים שהם פלצבו) אני מכיר, שני רופאים בבולטימור בשם לי פארק ואונו קובי. נתן פלסבו פתוח ל -15 חולים נוירוטיים. הם הציגו את כדורי הפלצבו בפני המטופלים ואמרו: "אנשים רבים עם מצבכם נעזרו במה שמכונה לעיתים גלולות סוכר ואנו מרגישים שכדור-סוכר כביכול עשוי לעזור גם לכם."
החולים לקחו את הפלצבו, ורבים מהם השתפרו לאחר שקיבלו פלצבו - למרות שידעו שמדובר בפלצבו. עם זאת, החולים היו נוירוטיים וקצת פרנואידים ולכן לא האמינו לרופאים. אחרי שהפלצבו שיפר אותם, הם חשבו שהרופאים שיקרו ובעצם נתנו להם את התרופה האמיתית.
יותר לאחרונה, מספר מחקרים איכותיים יותר מאשרים כי פלסבו פתוח יכול לעבוד. פלסבו "כנה" אלה עשויים לעבוד מכיוון שלמטופלים יש תגובה מותנית למפגש עם הרופא שלהם. בדיוק כמו שגופו של ארכנופוב יכול להגיב בצורה שלילית לעכביש גם אם הוא יודע שזה לא רעיל, מישהו יכול להגיב בצורה חיובית לטיפול מרופא גם אם הוא יודע שהרופא נותן לו כדור סוכר.
היסטוריית הלמידה כיצד פועלים פלצבו
מחקר מוקדם שחקר את הפרמקולוגיה הפנימית של מנגנוני פלצבו הוא ג'ון לוין וניוטון גורדון משנת 1978 מחקר של 51 חולים שהשפיע על טוחנות שהופקו. כל 51 החולים קיבלו משכך כאבים בשם mepivacaine לצורך הניתוח. ואז, בשלוש וארבע שעות לאחר הניתוח, החולים קיבלו מורפיום, פלצבו או נלוקסון. החולים לא ידעו איזה מהם הם קיבלו.
נלוקסון הוא אנטגוניסט אופיואיד, מה שאומר שהוא מונע תרופות כמו מורפיום ואנדורפינים לייצר את ההשפעות שלהם. זה ממש חוסם את קולטני התאים, כך שהוא מונע ממורפיום (או אנדורפינים) לעגן אותם בקולטנים. הוא משמש לטיפול במינון יתר של מורפיום.
החוקרים מצאו כי נלוקסון חסם את ההשפעה של משככי כאבים של פלסבו. זה מראה שפלסבו גורמים לשחרור אנדורפינים משככי כאבים. מאז, ניסויים רבים אישרו תוצאות אלו. מאות אחרים הראו זאת טיפולי פלצבו משפיעים על המוח והגוף בכמה דרכים.
המנגנונים העיקריים לפיהם מאמינים כי פלצבו עובדים הם תוחלת התניה.
במחקר מקיף שהתפרסם בשנת 1999 על מנגנוני התניה וציפייה, מרטינה אמנציו ופבריציו בנדטי חילק 229 משתתפים ל 12 קבוצות. הקבוצות קיבלו מגוון תרופות, הותנו במספר דרכים וקיבלו מסרים שונים (כדי לגרום לתוחלת גבוהה או נמוכה). המחקר מצא כי השפעות פלצבו נגרמו הן על ידי תוחלת והן התניה.
למרות ההתקדמות, יש חוקרים הטוענים - ואני מסכים - שיש משהו מסתורי כיצד פועלים פלצבו. בתקשורת אישית הסביר את זה דן מורמן, אנתרופולוג רפואי ואתנו-בוטניסט:
אנו יודעים מכל אנשי ה- MRI שקל מספיק לראות מה קורה בפנים לאמיגדלה, או בכל סוג אחר שעשוי להיות מעורב, אבל מה ריגש את האמיגדלה, ובכן, זה לוקח קצת עבודה.
היסטוריה של אתיקה בפלסבו
התפיסה המקובלת בפרקטיקה הקלינית היא שפלסבו אינם אתיים מכיוון שהם דורשים הטעיה. תפיסה זו טרם הסבירה את הראיות לכך שאיננו זקוקים להטעיה בכדי שפלסבו יעבוד.
ההיסטוריה של האתיקה של בקרות פלצבו מורכבת יותר. כעת, לאחר שיש לנו טיפולים יעילים רבים, אנו יכולים להשוות טיפולים חדשים עם טיפולים מוכחים. מדוע שמטופל יסכים להירשם לניסוי המשווה טיפול חדש עם פלצבו כאשר יוכל להירשם לניסוי של טיפול חדש בהשוואה לטיפול מוכח?
רופאים שמשתתפים בניסויים כאלה עשויים להפר את חובתם האתית לעזור ולהימנע מפגיעה. ההסתדרות הרפואית העולמית נאסר בתחילה ניסויים מבוקרי פלצבו שבהם היה זמין טיפול מוכח. אולם בשנת 2010 הם הפכו עמדה זו ואמרו כי אנו זקוקים לעיתים לניסויים מבוקרי פלצבו, גם אם יש טיפול מוכח. הם טענו שיש סיבות "מדעיות" לעשות זאת.
הסיבות המדעיות כביכול הוצגו באמצעות מושגים סתומים (לרוב האנשים) כגון "רגישות מבחני" ו"גודל השפעה מוחלטת ". באנגלית רגילה הם מסתכמים בשתי טענות (שגויות):
-
הם אומרים שאנחנו יכולים לסמוך רק על בקרות פלצבו. זה היה נכון בעבר. מבחינה היסטורית, טיפולים כמו הקזת דם וקוקאין שימשו לטיפול במספר מחלות, אך לעתים קרובות היו מזיקים. נניח שעשינו ניסוי בהשוואה בין זריקת דם לקוקאין בגלל חרדה, והתברר שהקזת דם טובה יותר מקוקאין. לא יכולנו להסיק כי זריקת דם הייתה יעילה: זה יכול היה להיות גרוע יותר מפלצבו או לעשות כלום. במקרים היסטוריים אלו, עדיף היה להשוות בין אותם טיפולים לבין פלצבו. אך כעת, יש לנו טיפולים יעילים שיכולים לשמש כמדדים. כך שאם תרופה חדשה באה לטיפול בחרדה, נוכל להשוות אותה לטיפול יעיל שהוכח. אם הטיפול החדש הוכיח שהוא טוב לפחות כמו הישן, נוכל לומר שהוא יעיל.
-
לדבריהם, רק בקרות פלצבו מספקות בסיס קבוע. זה מבוסס על התפיסה השגויה כי טיפולי פלצבו הם "אינרטים" ולכן יש להם השפעות קבועות, ללא שינוי. גם זה טועה. בסקירה שיטתית של כדורי פלצבו בניסויי כיב, תגובת הפלצבו נעה בין 0% (ללא השפעה) ל- 100% (תרופה מלאה).
כאשר מטילים ספק בטיעונים התומכים בניסויים מבוקרי פלצבו, קיימת כעת תנועה הקוראת שהאיגוד הרפואי העולמי צריך לעשות פניית פרסה נוספת, חזרה למיקומה המקורי.
לאן פלצבו?
במשך מאות שנים, המילה "פלצבו" הייתה קשורה קשר הדוק להונאה ולעונג אנשים. מחקרים אחרונים על פלסבו פתוחים מראים שהם לא צריכים להטעות כדי לעבוד. בניגוד לכך, מחקרים על פלצבו מראים שהם אינם אינרטיים או בלתי משתנים והבסיס לתפקיד הנוכחי של האגודה הרפואית העולמית התערער. נראה כי ההיסטוריה האחרונה של פלצבו סוללת את הדרך לטיפולי פלצבו רבים יותר בפועל קליני ופחות בניסויים קליניים.
על הכותבים
ג'רמי האוויק, מנהל תוכנית האמפתיה באוקספורד, אוניברסיטת אוקספורד
אני מודה בספריית ג'יימס לינד, בכתיבתו של טד קפטצ'וק, ג'פרי ארונסון ובמנטוריו של דן מורמן.
מאמר זה פורסם מחדש מתוך שיחה תחת רישיון Creative Commons. קרא את ה מאמר מקורי.
