מהם היתרונות הבריאותיים החיוניים שפתאום במרכז הדיון בתחום הבריאות?

לרפובליקנים יש נלחם ללא לאות לבטל ולהחליף את חוק טיפול משתלם (ACA) עם גישה שמרנית ומבוססת שוק בתחום הבריאות. כמעט שבע שנים לאחר שעבר, ועם בחירתו של נשיא רפובליקני וקונגרס, נראה שה- ACA נועד לבטל ולהיות מוחלף. שיחה

הבית תוכנן אך לא הצביע ב- 24 במרץ על אותו מחליף, ה- חוק הבריאות האמריקאי (AHCA). בדיון שקדם להצבעה, נקודת דבק מרכזית הייתה מרכיב מעורפל יחסית, אם כי חשוב, ב- ACA שנקרא הטבה בריאותית חיונית (EHB) הפרשה.

יתרונות אלה הם אלה שנחשבים "חיוניים" על ידי מחברי ה- ACA. הם כוללים טיפול בלידה ויילוד, תרופות מרשם, שירותי חירום ואשפוז.

כפרופסור למדיניות ציבורית למדתי את הוראת ה- EHB, היתרונות והחסרונות שלהם וכיצד הם משתלבים במבנה העל של ה- ACA. אמנם יכול להיות מקום לשיפור הוראת ה- EHB, אך אין לי ספק כי ביטול מוחלט של הוראות היתרונות הבריאותיים החיוניים של ה- ACA יתגלה כאסון.

איך נוצרו היתרונות - וכל כך מתעבים אותם

ההוראה, יחד עם המנדט האינדיבידואלי, היוותה מזה זמן רב את השמרנים והליברטרים. מתנגדי ה- ACA רואים ב- EHB הגבלה על בחירת הצרכן וניפוח מלאכותי של עלות הביטוח.


גרפיקת מנוי פנימית


עם זאת, חיסול ה- EHB לא נכלל בתחילה במאמצי הרפובליקנים לבטל את ה- ACA. ואכן, זה התווסף רק כשהתברר שההנהגה הרפובליקנית חסרה את הקולות כדי לעבור את AHCA בגלל המלחמה הסתייגות מחדש של החברים השמרנים ביותר שלהם.

לפני ה- ACA, הייתה זו החלטה של ​​כל מדינה בהתאמה אילו הטבות, הנקראות מנדט ביטוח, צריכות להיכלל בתוכניות הביטוח. באופן לא מפתיע, מדינות היו שונות מאוד מבחינת המקיפות הנדרשות, ואף הטבה ספציפית לא נחשבה חיונית בכל 50 המדינות וושינגטון הבירה.

בעוד שרוב המדינות דרשו את הכללת הטבות כאלה כשירותי מיון (44 מדינות), הרבה פחות כיסוי נדרש לביקורים של ילדים טובים (32), אמצעי מניעה (30), שירותי לידה (25), שירותי שיקום (7) או תרופות מרשם (5).

הדרישות לפני ACA היו חלשות

גם כאשר היו דרישות שירותים חיוניים לפני ה- ACA, הן היו לרוב חלשות למדי ואיפשרו למבטחים להפוך את הכיסוי לבחירה או להגביל הטבות מותרות. זה השפיע מאוד על מה וכמה הטיפול היה לאנשים.

לדוגמא, 62 אחוז מהאנשים בשוק הפרטי חסרו כיסוי לידה 34 אחוזים חסרו כיסוי לטיפול בהפרעות בסמים.

לפיכך, הוראות ה- EHB נכללו ב- ACA, מסיבות רבות. קודם ה נועד ACA לספק כיסוי המציע הגנה בת קיימא מפני עלויות בריאות בסיסיות ביותר שחווים האמריקאים.

כמו כן, תוכניות ה- EHB נועדו לספק לצרכני השוק כיסוי ביטוחי דומה לכיסוי הביטוח בחסות המעסיק ומדיקייד. זו לא תהיה מדיניות מחודשת וחסרת עצמות שנמצאת בדרך כלל לפני ה- ACA.

מטרה נוספת הייתה להעצים את הצרכנים באמצעות עזרה להם להשוות תוכניות ביטוח שונות בשוקי הביטוח. מכיוון שכל התוכניות נדרשות לספק את אותם שירותים בסיסיים, המבטחים יידרשו להתחרות בשוויון שווה - ולא בהפחתת הפרמיות באופן מלאכותי על ידי אי הכללת שירותים חיוניים.

עם זאת, להכללת מערך הטבות מינימלי היו גם סיבות טכניות שמבוססות היטב על כלכלת הבריאות. מאחר שמבטחים נדרשים כעת לקבל את כל הצרכנים המעוניינים בכך, מבטחים בעלי עיצוב יתרונות מקיף יותר ימשכו בהכרח מספר לא פרופורציונלי של אנשים חולים ובכך יקרים. כלכלני בריאות מתייחסים לתהליך זה כאל בחירה שלילית. כתוצאה מכך, הפרמיות למבטחים אלה יעלו משמעותית. בתגובה, מבטחים יכולים להתאים את עיצוב ההטבה שלהם או לצאת מהשוק.

לבסוף, מערך ההטבות הרחב נועד למשוך מאגר גדול ומגוון של צרכנים אשר יחלקו במשותף את הסיכון והעלות עבור השירותים המכוסים במסגרת EHB. על ידי משיכת קבוצה מגוונת לצרכנים, מבטחים לא היו נחשפים באופן לא פרופורציונלי לאנשים מסוימים בעלות גבוהה ושוק הביטוח הכולל יתייצב.

בכך שהם מחייבים את המבטחים להתחרות על מחיר ואיכות - ועל ידי כך שהם לא מאפשרים להם להשתמש בתכנון הטבות כדי להרתיע אנשים להירשם לתוכניות שלהם - אנשים חולים יותר מפוזרים באופן שווה יותר בקרב כל המבטחים.

מה היה קורה בלעדיהם?

מתנגדי ACA טענו כי דרישות אלו מגבילות את בחירת הצרכן ומנפחות את עלות הביטוח באופן מלאכותי. עם זאת, ביטול הוראות EHB יביא ככל הנראה למגוון השלכות שליליות על צרכנים בודדים, שוק הביטוחים ומערכת הבריאות הרחבה יותר.

הקושי של הצרכנים להבין ולנווט את מערכת הבריאות והביטוח הוא מתועד היטב. EHB מבטיח לצרכנים כי א קבוצה מסוימת של שירותים בסיסיים כלולים בביטוח שלהם וכי הם מכוסים במקרה של מחלה. ללא רכיבי EHB, תוכניות ביטוח בעלות עיצוב ומבני הטבות שונים ככל הנראה יתפשטו. כמות המידע עשויה להציף את מרבית הצרכנים ובכך להפוך את ההשוואה בין תוכניות הביטוח לבלתי אפשרית.

באופן כללי יותר, ביטול דרישת EHB עשוי להשפיע באופן דרמטי על שוקי הביטוח ברחבי הארץ. כבר לא נדרש לספק מינימום מסוים של הטבות, מבטחים יצמצם את ההטבות ברציפות (מרוץ לתוכנית הזולה ביותר, אם תרצו) על מנת למשוך רק את הצרכנים הבריאים ביותר. אנשים אלו הם בעלי הסיכויים הפחות נמוכים להשתמש בשירותים ובכך מעדיפים תוכניות עם הגנות מוגבלות ופרמיות נמוכות יותר. בסופו של דבר, רוב אם לא כל התוכניות יהיו במחיר זיכויי המס הזמינים הוצע תחת AHCA, מכיוון שבאותה נקודה תוכניות אלה יהיו למעשה בחינם עבור אמריקאים זכאים.

ככל שמבטחים מתקדמים להציע תוכניות מצומצמות יותר, אנשים יישארו חופשיים לרכוש הטבות נוספות. עם זאת, מבטחים יכולים לגבות מחירים גבוהים להפליא עבור הטבות אופציונליות אלה. לחלופין, הם יכולים להסס להציע את היתרונות האופציונליים האלה, שכן רק אנשים שמצפים להשתמש בהם עשויים לרכוש אותם.

באופן דומה, אנשים בריאים יוכלו להירשם לתכניות הביטוח הזמינות ביותר בכדי למלא את הדרישה להישאר מבוטחים ברציפות. לאחר מכן הם ירחיבו את היתרונות שלהם מבלי שייקנס עליהם קנס במקרה שהם חולים ויש להם עלויות בריאות גדולות לכיסוי. לחלופין, מכיוון שעונשי הפרמיה של AHCA נקבעים נמוכים למדי, האנשים הבריאים ביותר יכולים לדחות לחלוטין את הכיסוי הזה עד שייווצר צורך רפואי גדול. שוב, המבטחים היו צופים התנהגות זו ומסרבים להציע כיסוי מקיף.

בסופו של דבר, ביטול ה- EHB בעצם מאפיין את הסיכון והעלות על ידי צמצום מאגר הסיכונים לאדם יחיד, מצב דומה למצב לפני כניסת ACA. עם זאת, ביטוח בריאות פועל בצורה הטובה ביותר על ידי יצירת מאגר גדול ומגוון של צרכנים בעלויות בריאות שונות. ACA ביקשה להשיג מטרה זו על ידי שילוב ה- EHB עם דרישות המבטחים לקבל את כל הצרכנים ולצרכנים לקבל כיסוי או לשלם קנס. אם אנשים נרשמים רק כשהם חולים, זה מעלה עלויות וגורם לתוכניות להיות בלתי קיימות עבור המבטחים.

צורך להעריך מחדש, לא לחסל

מצב זה עלול להחמיר עוד יותר על ידי תוכניות רפובליקניות לאפשר את מכירת ביטוח על פני קווי המדינה. גם אם מדינות ליברליות כמו קליפורניה היו שומרות על הגנות צרכנים דומות כנוכחות ב- ACA, מתקבל על הדעת, אפילו סביר להניח שמדינות שמרניות יותר כמו פלורידה ינועו במהירות בכיוון ההפוך. כלומר, הם יאפשרו מכירה של מה שמכונה תוכניות חשופות עצם עם מעט יתרונות או תוכניות קטסטרופליות - תוכניות המציעות הגנה רק במקרה של חשיפה כספית משמעותית.

באופן טבעי שני סוגי התוכניות יהיו פחות יקרים בהשוואה לתכניות המקיפות יותר, ובכך ימשכו את האנשים הבריאים ביותר. יש בכך פוטנציאל לעורר ספירלת מוות בשוקי הביטוח של מדינות מגנות יותר מכיוון שפרמיותיהן היו מרקיעות שחקים.

ככאלה, צרכנים בודדים יישאו בקשיים משמעותיים עקב חיסול ה- EHB. כיסוי מוגבל יותר יוביל בהכרח לעלויות דמי כיס עבור הצרכנים.

ההשפעות השליליות עשויות להיות מורכבות יותר עבור מערכת הבריאות הרחבה. בתי חולים יחויבו בעלויות הטיפול הלא מתוגמלות, ואז יעבירו עלויות אלה לצרכנים אחרים או שייאלצו לסגור את שעריהם. כמו כן, יתרונות רבים של מניעה והתערבות מוקדמת יאבדו.

ל- EHBs אין עוררין העלה דמי ביטוח. עם זאת, זה כמעט לא מפתיע מכיוון שהם עשו זאת על ידי הפחתת עלויות הכיס ועל ידי מתן צרכנים הגנה משמעותית מפני גחמות המחלה.

בעבודה שליהראיתי את הגישות המגוונות בהן נקטו מדינות להתאמת ה- EHB לשוקי ביטוח הבריאות המקומיים. לצערי, גם אני הראיתי כי מדינות לרוב אינן מסתמכות על מומחיות זמינה במדיניות כדי לאזן בין כיסוי הולם לבין סבירות.

בהתחשב ביתרונות של EHBs, זה יהיה זהיר לכל בעלי העניין לבדוק שוב ושוב את השאלה החשובה של אילו שירותים יש לכלול ב- EHB ואילו לא.

על המחבר

סיימון הדר, פרופסור למדע המדינה, אוניברסיטת וירג 'יניה המערבית

מאמר זה פורסם במקור ב שיחה. קרא את מאמר מקורי.

ספרים קשורים

at InnerSelf Market ואמזון