הרוצח הפורה ביותר בבריטניה, הרולד שיפמן, היה בן 70 השנה לולא התאבד לפני 16 שנים בשנת כלא וויקפילד. הוא הצליח להרוג לפחות 250 נשים מבלי להתריע על חשד. השריקה נשרה על ידי קרוב משפחה של אחד הקורבנות. אז למה המקרה לא נקלט על ידי חוקר מקרי המוות וכמה עוד מקרי מוות לא טבעיים מחמיצים רשמית?

מה עושים חוקרי מקרי המוות?

חוקר מקרי מוות הוא קצין שיפוט עצמאי, הממונה ומשלם על ידי הרשות המקומית הרלוונטית. הוא או היא בדרך כלל עורך דין או רופא בן חמש שנים, אם כי כל המינויים החדשים צריכים להיות מוסמכים משפטיים. תפקידם לחקור מקרי מוות שהם אלימים, לא טבעיים או מסיבות לא ידועות במטרה לקבוע מי היה המנוח, מתי והיכן הם מתו, ובאופן מכריע, איך הם מתו.

יש כ-507,000 מקרי מוות מדי שנה באנגליה ובוויילס, מתוכם כ-45% ידווחו לחוקרי מקרי המוות. וכרגע ישנם 96 אזורי חוקרי מקרי מוות מקומיים נפרדים, לכל אחד חוקר מקרי מוות בכיר משלו.

זמן לשינוי

הכישלון של מערכת חוקרי המוות בפרשת שיפמן הוביל לשתי ביקורות: אחת לשנייה ג'נט סמית' ואחד אחר טום לוס. שתי הביקורות מצאו גישה לא עקבית בין אזורי חוקרי מקרי המוות, ושתיהן ייעצו לממשלה שיש צורך בשירות חוקרי מקרי מוות לאומי עצמאי.

הרולד שיפמן רויטרס

אבל העצה התעלמה ואנחנו נשארים תקועים עם שרידי מערכת מקוטעת בת 800 שנה שיש לה סטנדרטים מגוונים. האם מוות נחקר או לא, איך הוא נחקר, האם נפתחת חקירה או לא, ואפילו האופן שבו מקרי מוות מסווגים משתנה מאוד מתחום שיפוט אחד למשנהו. חשוב שיהיו סטנדרטים עקביים מכיוון שהתהליך מצביע על האופן שבו אזרחינו עוזבים את החיים בדרכים חריגות ולעתים קרובות ניתנות למניעה.

אנו צריכים לצפות לשני דברים מהתהליך: למקרי מוות דומים בנסיבות דומות יש להתייחס זהה בכל אזורי מקרי המוות, והקטגוריות שאליהן ממוקמים מקרי מוות צריכות לשאת את הקשר הקרוב ביותר האפשרי לנסיבות מותם.

מסקנות שונות

לחוקר מקרי המוות יש שלוש החלטות עיקריות לקבל כאשר מתרחש מוות. ראשית, האם הם צריכים לקבל את המוות לחקירה? העקרונות הכלליים הם שאם המוות היה אלים, לא טבעי או מגורם לא ידוע, יש לחקור אותו. עם זאת, כללי הדיווח המקומיים אומרים שמה שנחשב אלים או לא טבעי משתנה מאזור אחד לאחר. בדקתי נתונים עבור תקופה של עשר שנים בין השנים 2000-2010 ומצא מגוון מדהים של דיווח על מקרי מוות לחוקר מקרי המוות, מ-12% בלבד מכלל מקרי המוות באזורים מסוימים ועד 87% באחרים. לא סביר שזה מייצג את השונות הטבעית בשיעור מקרי מוות אלימים ולא טבעיים לפי אזור.

שנית, לאחר שנחקר, על חוקר מקרי המוות להחליט אם לפתוח בחקירה. חקירה נפתחת כאשר הסיבה המקורית לקבלת המוות לחקירה - סיבה אלימה, לא טבעית או לא ידועה - עדיין מתקיימת לאחר בירורים ראשוניים. נתונים לאותה תקופה הראו כי מקרי המוות שהתקדמו לחקירה נעו בין 6% באזורים מסוימים ל-29% באחרים.

ההחלטה השלישית והאחרונה של חוקר מקרי המוות היא לקבוע את פסק הדין המתאים למוות. ישנם שישה פסקי דין נפוצים (הידועים כיום כ"מסקנות"): סיבות טבעיות, מוות בשוגג, התאבדות, מחלות תעשייתיות, פסק דין גלוי, ופסק הדין ה"נרטיבי" בשימוש הולך וגובר שבו נסיבות המוות מתועדות בסיפור קצר.

אתה עשוי לחשוב שלאזורי מקרי המוות יהיה פרופיל די דומה של פסקי דין, אך למעשה, גם אלה משתנים במידה רבה. לדוגמה, פסקי דין נרטיביים לתקופה 2000-2010 נעו בין כמעט אפס באזורים מסוימים, כמו קרמרטנשייר בדרום מערב ויילס, ל-46% מכלל פסקי הדין שהוחזרו באזור אחר (בירמינגהם וסוליהול). ובדרום שרופשייר, רק 3% מפסקי הדין בחקירה נרשמו כמוות טבעי, בעוד שפסק הדין הזה היווה 52% מדהימים מכלל מסקנות החקירה בסנדרלנד. שיעורי ההתאבדות נעו בין 4% ל-27%.

הבעיה נמשכת

למרות שהמחקר שלי בחן נתונים עד 2010, האחרון סטטיסטיקה ממשלתית לחשוף כי חוסר העקביות בדיווח נמשך. שיעורי הדיווח המקומיים לשנת 2014 נעו בין 24% ל-96% מכלל מקרי המוות, וחקירות החקירה נעו בין 5% ל-22% מכלל מקרי המוות שדווחו. לראשונה, דו"ח משרד המשפטים מציג עדויות להבדלים מקומיים בבחירת פסק הדין, המראה כי שיעורי ההתאבדות בשנה נעים בין 4% מכלל פסקי הדין (בפטרבורו) ל-31% (באיסט סאסקס וב-Ceredigion ב- וויילס).

האם זה משנה? תוצאות שונות מאוד ברחבי הארץ מוכיחות שלא כל אזורי מקרי המוות יכולים להגיע לאיזון המתאים בין צרכי המדינה לזכויות השכול. סיבות מוות, המבוססות על סיווג מדויק וגישה עקבית, הן נקודת המוצא לקביעת סדרי עדיפויות למדיניות חברתית מונעת ולרפואה. השכול, והיכולת שלנו למנוע מקרי מוות עתידיים, לא זוכים לשירות טוב. כן, זה משנה.