המכון הלאומי למצוינות בריאות וטיפול (NICE) הפך לכותרת של ייעוץ רפואי נטול הטיות מבוססות ראיות. המלצותיה משפיעות מאוד על אילו טיפולים זמינים ב- NHS. לא היינו מצפים מ- NICE להציע המלצות שאינן נתמכות בראיות או גרוע מכך להכיל ראיות סותרות. עם זאת, שני פרסומים אחרונים של NICE ממליצים על טיפולים פסיכולוגיים להפרעה דו קוטבית וסכיזופרניה למרות היעדר הוכחות חזקות ליעילותם.

הפרעה דו קוטבית

ההנחיה של NICE עבור הפרעה דו קוטבית ממליצה על טיפול פסיכולוגי למבוגרים הפונים לרופא המשפחה לצורך טיפול. ולמטופלים בבית חולים, נייס מעמידה את הפסיכותרפיה בהשוואה לתרופות כמו תרופות נוגדות דיכאון וליתיום. לאחרונה פרסמנו מאמר ב lancet פסיכיאטריה הערכה מחודשת של הראיות בהן השתמש NICE בהנחיה.

המלצות NICE מבוססות בעיקר על עדויות ממחקרים המכונים מטה-אנליזות. מטה-אנליזה היא המקום שבו נתונים ממספר מחקרים משולבים ונותחים על מנת להגיע לאומדנים אמינים יותר של השפעות הטיפול.

הדבר הראשון שהדהים אותנו בקו המנחה של NICE היה מספר עצום של מטא-אנליזות שבוצעו. היו יותר מ -170 - אבל הם השתמשו ב -55 ניסויים בלבד, כלומר שרוב הניתוחים הכילו מעט מאוד ניסויים ורבים מהניתוחים בחנו את אותם ניסויים. המטא-אנליזה הגדולה ביותר בדקה רק שישה ניסויים, אך אפילו יותר מדאיג, למעלה ממחצית מכל המטא-אנליזות בהנחיית NICE בדקו ניסוי אחד. צורה זו של "כריית נתונים" סותרת את מטרת המטא-אנליזה. וגישה כזו מפחיתה בהכרח את ההסתברות להשיג ממצאים מהימנים ומגדילה את האפשרות לגילויים כוזבים.

נייס ממליצה על מספר טיפולים לטיפול בהפרעה דו קוטבית, כולל טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT). שישה ממטא-אנליזות שלהם בדקו האם CBT מפחית את תסמיני הדיכאון בהפרעה דו קוטבית-אך התוצאות היו מעורבות. ניתוח אחד דיווח על הפחתה משמעותית של תסמיני הדיכאון בסוף הטיפול. אבל אחר הראה כי השיפורים נעלמו לאחר סיום הטיפול. שני מחקרים אחרים מצאו כי CBT פחות מצליח בהפחתת דיכאון מאשר "שליטה אקטיבית", כגון ייעוץ תומך, שאין לו השפעה טיפולית ידועה.

NICE העריכה את איכות ניסויי הטיפול הפסיכולוגי בהם נעשה שימוש במטא -אנליזה וכמעט כולם (96%) דורגו באיכות "נמוכה" או "נמוכה מאוד". שאר 4% דורגו כ"מתונים ". ייתכן שנחשוב אז ש- NICE הייתה זהירה בעת פרשנות הממצאים, במיוחד מכיוון שמחקרים באיכות נמוכה לעתים קרובות לנפח את ההשפעות המדווחות. לרוע המזל, זה לא היה המקרה. ואכן, היכן שלא היו ראיות איכותיות, המדריך אומר כי הוועדה אימצה "תהליך קונצנזוס בלתי פורמלי". במילים אחרות, נייס עברה מראיות לדעה.

סכיזופרניה

בכל הנוגע לסכיזופרניה, טענה נייס שוב ושוב טענות חזקות ליעילות CBT. אצלם קו מנחה 2009הסוכנות המליצה לרופאים: "להציע CBT לכל האנשים הסובלים מפסיכוזה או סכיזופרניה". כריית נתונים דומה ניכרת בהנחיה זו, עם 110 מטא-אנליזות שנערכו על 31 ניסויים בלבד. כמחצית מהמטא-אנליזות מכילות רק מחקר אחד או שניים. היו מעט מאוד ממצאים חיוביים ו- NICE לא הקדישה תשומת לב רבה לאיכות המחקרים הכלולים בהנחיה.

במה שנראה כפיקוח מרכזי, NICE החליטה לא לעדכן את ההנחיה לשנת 2014 עם העדויות העדכניות ביותר. למרות שנייס מצהירה שזה "מחויבים לשמור על הנחיות עדכניות ", עם עדכונים המתבצעים כל ארבע שנים לפחות, מטה-אנליזות של NICE לשנת 2014 אינן מכילות ניסויים שפורסמו לאחר 2008.

מבט אחר

בשנת 2014 פרסמנו משלנו מטה-אנליזה מכל הראיות הקיימות והגיעו למסקנות זהירות יותר בנוגע ליעילות ה- CBT בהפחתת תסמיני הסכיזופרניה. באופן דומה, סקירת Cochrane, שפורסמה בשנת 2012, מצאה "אין יתרון ברור ומשכנע לטיפול קוגניטיבי התנהגותי".

החסרונות הללו החלו לעורר חששות. מאמר מערכת שפורסם לאחרונה ב כתב העת הבריטי לפסיכיאטריה מאת פרופסור מארק טיילור, לשעבר יו"ר מקבילה של סקוטלנד לקבוצת NICE, אמר כי ההנחיה של NICE בנושא סכיזופרניה "מקדמת כמה התערבויות פסיכו -חברתיות, במיוחד CBT, מעבר להוכחות".

האם NICE משיגה את מטרותיה המוצהרות של המלצות בלתי משוחדות ומבוססות על ראיות? או שמא משתמשים בראיות באיכות ירודה, לא משכנעות ומיושנות בדחיפות הפוליטית לקידום טיפולים פסיכולוגיים? יש הטוענים שטיפולים פסיכולוגיים הם מה שאנשים רוצים וכי הם חסכוניים, אך שתי הטענות מסתמכות על ראשית הוכחת היעילותן.