יש בדיחה בקרב המבטחים שיש שני דברים שחברות ביטוח בריאות שונאות לעשות - לקחת סיכונים ולשלם תביעות. אבל, כמובן, אלה המהות של העסק שלהם!

עם זאת, אם הם עושים יותר מדי משניהם, הם יתקלקלו, ואם יעשו מעט מדי, הלקוחות שלהם ימצאו מדיניות טובה יותר. מעשה איזון זה אינו קשה מדי אם יש להם בריכה המספיקה לממוצע את השיאים והשפלות. אני מדבר עם ניסיון כלשהו כמנכ"ל לשעבר של אחת מהחברות האלה.

ביטוח בחסות עובדים התאים למודל זה די טוב, ומספק יציבות טובה וחיזוי סביר. לצערי, שוק הפרטים מעולם לא עבד טוב.

באופן כללי, מודל זה מכריח את המבטחים לקחת פחות סיכונים כדי שהם עדיין יוכלו להרוויח כסף. הם עושים זאת על ידי אי הכללה של תנאים קיימים ותשלום פחות תביעות. בשוק כזה, פחות אנשים נעזרים, וכאשר הם מסוגלים לקבל ביטוח, הם משלמים על כך הרבה יותר מאשר אם היו חלק מתוכנית בחסות העובד.

חוק הטיפול במחיר סביר שינה את כל זה. חברות נדרשו להפסיק לעשות את הדברים הרעים האלה. בתמורה ללקיחת סיכון משמעותי יותר לחולים פחות בריאים, הובטח להם יותר עסקים בכך שהם יקבלו גישה ליותר לקוחות פוטנציאליים.

הממשלה הפדרלית מציעה סובסידיות בכדי לסייע בתשלום הפרמיות לצרכנים שהכנסתם יורדת מתחת לרמה מסוימת. החוק קובע גם כי כל האנשים חייבים להיות מכוסים, או שהם עומדים בפני עונש. מנדט פרטני כביכול זה הבטיח גם חברות הביטוח עסקיות מכיוון שהוא הוביל אנשים בריאים למאגר הסיכונים.

כדי לפתות את המבטחים לשוק, ACA הציעה גם שיטות מבוססות להפחתת הסיכון. לדוגמא, הוא נבנה הגנות למבטחים שרשמו אנשים חולים במיוחד. זה גם סיפק תשלומי גיבוי עבור מקרים בעלות גבוהה מאוד והגן מפני הפסדים גדולים ורווחים גדולים מוגבלים בשלוש השנים הראשונות.

צעדים אלה פעלו היטב בכדי לבסס שוק יציב לתכניות תרופות מדיקאר כאשר תוכנית זו החלה תחת הנשיא בוש בשנת 2006. התחרות שם נמרצת, השיעורים נמוכים מהאומדן והנרשמים מרוצים. במילים אחרות, השוק עובד טוב.

הקונגרס לא כיבד את העסקה

אך כשהגיע הזמן לשלם עבור הפחתת הסיכון בבורסות אובמקרה, הקונגרס ביטל ושילם רק 12 אחוזים מהחובות למבטחים. אם כן, נוסף על העובדה שהחברות היו צריכות לשאת בסיכון של עלויות בלתי ידועות וניצולן במהלך שנות ההקמה, שהתברר כגדול מכפי שציפו, המבטחים נאלצו לספוג אי וודאות חקיקתית האם הכללים ייכתבו מחדש. .

אין זה פלא שהשנה הם גדלו באופן דרמטי פרמיות, בממוצע 20 אחוז, כדי לפצות על הסיכון הנוסף שהם לא הביאו בחשבון את התעריפים הנמוכים המקוריים. לעומת זאת, עלויות הבריאות הבסיסיות עולות בכ -5 אחוזים.

לבטל ולהחליף?

ועכשיו מגיעה המציאות של יוזמות "ביטול והחלפה" של הרפובליקנים. אם אי הוודאות של שוק זה הייתה גדולה בעבר עם ה- ACA, זה כמעט ואינו ניתן לדעת מה יקרה אחר כך. כך היציאה הראשונית של כמה מאחרים, כולל הבריאות המאוחדת, ונכנסים קטינים חסרי קפיטל, כמו שיתופי פעולה ללא מטרות רווח, כמעט בטוח יהפכו לשיטפון של חברות שעוזבות את המרכזיות. אין להם ברירה רבה מכיוון שהסיכונים גדולים מדי והשיעורים המתאימים מבחינה אקטואלית עדיין אינם ברורים לאור המהומה הפוליטית ושינוי הכללים.

נראה שחלק בקונגרס סבורים כי העברת החלק "ביטול" באופן מיידי אך עיכוב יישומו בשנתיים-שלוש איכשהו ישאיר את הכל כפי שהוא עכשיו. אבל התפיסה הנאיבית הזו מפספסת את העובדה שהסיכון של שוקי הבורסה הפרטניים של אובמאקר יהיה מוגבר לרמה כזאת שההמשך לא הגיוני.

גם אם חברה תגיע למצב שוויון בשנים "העיכוב", היא תפסיד כאשר הביטול יעיל. אם סובסידיות הפרמיה העומדות לרשות הנרשמים בעלי הכנסה נמוכה יותר ייעלמו מיד והמנדט להירשם לתוכנית ביטוח ייעלם, אז מספר האנשים שרוכשים פוליסות בודדות בבורסות יירד כמו סלע. למעשה, ברור שאפילו דיון בתרחיש זה עשוי להגשים את עצמו, מכיוון שמבטחים חייבים להחליט על השתתפותם לשנת 2018 עד סוף האביב של 2017. חפשו רבים שיעזבו אז.

כאשר הסיכונים גבוהים מדי, פשוט צא

קל לעזוב שוק כשדברים נראים רע. תוכנית הבריאות שפיקחתי עליה, למרות שהדירוג הגבוה ביותר על ידי JD Powers, איבדה סכומים עצומים כאשר השתלטתי. חלק מהתפנית שהכנסנו הייתה לסגת ממספר מחוזות שבהם התרחשו רוב ההפסדים. כך יהיה גם בבורסות ACA.

קל לחזות כי חוסר הוודאות המושרה מצד הקונגרס יהרוג למעשה את חילופי הדברים גם אם הוא מעכב את ביצוע הביטול. כתוצאה מכך, כל האנשים שנהנו מכיסוי וסובסידיות יפסידו. הם לא יוכלו לקבל ביטוח בגלל מצב קיים, או שהם לא יוכלו לעמוד בפרמיות הגבוהות יותר.

כאשר הם עוזבים את השוק, קל גם לנחש שהמחיר הפוליטי והכלכלי יהיה משמעותי מבחינת גישה למטופלים, עלויות טיפול ללא תמורה לספק ותעסוקה בתחום הבריאות - יוצר תעסוקה מרכזי. קשה לנבא את העלויות הללו, אך הן עשויות להגיע למיליארדי דולרים. ובריאותם של מיליונים עלולה לסכן.

האם יש דרך לצאת מהדילמה הזו למי שלא אוהב את Obamacare? ברור שהעקרון הראשון, מכיוון שכל הפתרונות המוצעים מסתמכים על מבטחים פרטיים, הוא להפחית את רמת הסיכון עבורם - ההפך ממה שאנחנו עושים עכשיו! אפילו יו"ר הבית פול ריאן ההצעות נשענות על חברות פרטיות שיהיה תיעוב לסמוך על המשחק שהם מתבקשים לשחק בגלל השינויים הדרמטיים בכללים.

אם אנו רוצים שימשיכו לעשות את הדברים הטובים הנדרשים על ידי ה- ACA, איננו יכולים לגרום לכך להיות כל כך לא בטוחים. משמעות הדבר היא כי יש לאשר מחדש את המנגנונים המיועדים להפחתת הסיכון ומערך יציב של הסדרי תפעול כעקרונות הליבה של כל הרפורמות והחלפת המאמצים. זה לא צריך להיות קשה עבור הרפובליקנים המכוונים לשוק, אם הם יכולים להשאיר אחריהם את המטען הפוליטי שלהם. דיבורים עיוורים על ביטול ללא דרך ברורה לבנות אמון בקרב המבטחים הפרטיים, שיהיה צורך בשלב ההחלפה, מביאים לכישלון בשוק.

כמו הכלב שתפס סוף סוף את המכונית שרדף אחריה ולא יודע מה לעשות, מה שלא יהיה אחר כך עבור הממשל והקונגרס לא ברור. אבל אנחנו לא צריכים להטעות את עצמנו לחשוב שזה יהיה קל או כואב. אחרת, ייתכן שהניסוי הגדול שניסה להקים שוק בר קיימא לביטוח פרטני - למרבה האירוניה מטרה שמרנית - יסתיים בתוהו ובוהו של מה שקדם.

על המחבר

ג'יי.בי סילברס, פרופסור למימון בריאות, אוניברסיטת קייס ווסטרן ריזרב

מאמר זה פורסם במקור ב שיחה. קרא את מאמר מקורי.

ספרים קשורים:

at InnerSelf Market ואמזון