חשבונות הפתעה מתרחשים לעתים קרובות יותר, לעתים קרובות מביקור במיון. דמיר חבירוב/Shutterstock.com
כמעט לא עובר שבוע בלי סיפור אחר בתקשורת שמסקרת משפחה אי שם באמריקה המתמודדת עם הצעת חוק רפואית שערורייתית. ובכל זאת, יותר ויותר מקרים אין למשפחות אלה ביטוח זבל, או חסר כיסוי לגמרי. ואכן, יש להם את מה שהאמריקאים יחשיבו לכיסוי הגון, דרך המעסיק שלהם או דרך שוק חוק טיפול במחירים נוחים. הם גם פעלו, כך חשבו, לפי כללי פוליסת הביטוח שלהם המחייבים אותם לפנות לטיפול בתוך רשת הספקים שלהם. עם זאת, הם מקבלים סטירות עם שטרות הפתעה, ולעתים קרובות מאוימים בפשיטת רגל.
מה נותן?
לדעתי כחוקר מדיניות בריאות, ההתרחשות ההולכת וגוברת של חשבונות רפואיים מפתיעים אינה תאונה. במקום זאת, הוא משקף מגמה גדולה יותר במערכת הבריאות האמריקאית. היה א גל מאסיבי של איחוד בעסקי הבריאות כדי להשיג כוח מיקוח גדול יותר. שטרות הפתעה אלה הם תוצר לוואי של ההתמודדות בין שתי קבוצות של שחקנים - מבטחים וספקי טיפול - קרב ענקים שלעתים קרובות משאיר את החולים להחזיק בשטר.
מאמצים אחרונים ברמה הפדרלית כדי לספק הגנה לחולים איחרו מזמן. עם זאת, לא ברור אם המטופלים יראו תוצאות מוחשיות כלשהן, מכיוון שמבטחים וספקים מגנים בחירוף נפש על האינטרסים שלהם. גם אם יצליחו, הגנות אלה סביר להניח רק להקל על הבעיות הבולטות ביותר של שטרות הפתעה שלא נגעו בהן.
מה קורה פה?
מטופלים בחדרי מיון מקבלים חשבונות הפתעה בתדירות גבוהה יותר מאשר בשנים עברו. תמונות עסקיות של קופים / Shutterstock.com
הסיפור כמעט אותו דבר. מטופל, לעתים קרובות במקרה חירום, מקבל טיפול, כנדרש מכיסוי הביטוח שלו, בבית חולים שהיה חלק מרשתות הספק שלהם.
החולים בדרך כלל מניחים שכל הרופאים המשתתפים בטיפול שלהם במתקן מכוסים גם ברשת שלהם. עם זאת, בעוד שהספקים העיקריים שלהם עשויים להיות חלק מהרשת שלהם, רופאים נלווים בעלי קשר מועט או חסר עם המטופל, כגון רופאים מרדימים ורדיולוגים, אולי לא. וגם, בבתי חולים רבים, עצם הרופא המטפל בך במקרה חירום - ה רופא ER - ייתכן שלא יהיו להם חוזי ביטוח כלשהם.
חולים עשויים להבין את חישובם השגוי רק כאשר מאוחר מדי - כאשר חשבונות "הפתעה" מתחילים להגיע בדואר, לעתים קרובות גבוהים להחריד, כעבור מספר שבועות. אפילו חברי הקונגרס אינם חסינים מהנהוג, כפי שנציג. קייטי פורטר, D-Calif., חוותה כשקיבלה שטר של 2,800 דולר מכיס לאחר ניתוח כריתת תוספתן.
התוצאות עבור מטופלים הן הרסניות לעיתים קרובות. למרות שהיקף הבעיה אינו ברור, מחקרים הראו, שכ -20% ממקרי החירום באשפוז גורמים לחשבונות הפתעה. חברות הביטוח בדרך כלל ישלמו חלק מהחשבון, אך הרופאים שולחים את היתר ישירות למטופלים.
הסכומים הם לעתים מזעזעים ואינם תואמים מעט את עלות הטיפול הניתן: 229,000 אלף דולר לניתוח היתוך עמוד שדרה, 117,000 אלף דולר עבור ניתוח צוואר, או 250,000 $ עבור ניתוח גב. מדובר בחשבונות לאחר שחברות הביטוח שילמו עבור חלק מהחשבון. וכמובן, האיום בהעברת א סוכנות איסוף מתנשא במידה רבה מעל ראשי המטופלים, כאשר חוב רפואי מופיע בדרך כלל כסיבה העיקרית ליצירת קשר עם סוכנות איסוף.
התמונה הגדולה יותר: קרב הענקים
השמיים המאפיין הבולט של מערכת הבריאות בארה"ב הוא העלות הגבוהה שלה: האמריקאים פשוט משלמים יותר על שירותי בריאות מאשר עמיתיהם בעולם המפותח.
לאור האיומים הכפולים של עלויות גבוהות וחוסר וודאות גדול, האמריקנים הסתמכו זה מכבר על הסדרי ביטוח בכל הנוגע למימון צרכי הבריאות שלהם. כתוצאה מכך, החולים כיום כלואים בין שתי בירוקרטיות מאסיביות שמטרתן למקסם את הכנסתן: ספקים ומבטחים.
במשך עשרות שנים, האמריקאים ומשלמי הציבור קיבלו, באופן כללי, את עלויות הבריאות המואצות. ובכל זאת, עם עלויות סביב 18% מהתוצר ו הפעלת לחץ עז של תקציבים ציבוריים ופרטיים, מגזר הבריאות עורר ביקורת רבה יותר.
כתוצאה מכך, החלו להתגבר לחץ להכיל עלויות, מה שהוביל להתגברות הסכסוך בין שני הגופים. לאחרונה, התפתחויות אלה גרמו למאמצי איחוד משמעותיים והולכים משני הצדדים.
מבטחי בריאות מחפשים מיזוג עם מבטחים אחרים. דוגמאות אחרונות כוללות Centene קונה WellCare אלא גם ניסיונה הנורא של סיגנה להתמזג עם המנון ו ניסיון הגיבוש של אטנה והומנה שהופסק.
גם המבטחים מנסים להרחיב מעבר לתפקידם המסורתי למתן שירותים ישירים, כולל מאמציה של אטנה לחבור לרשת מרקחת CVS, ו מיזוג Cigna עם סקריפטים אקספרס. מבטחים מנסים להשיג כוח שוק גדול יותר, לא רק מול מבטחים אחרים, אלא אולי אפילו בצורה בולטת יותר, מול בעלי עניין אחרים בתחום הבריאות.
מצד שני, גם הספקים לא היו בטלים. מיזוגים ורכישות נמצאים בשיא כל הזמנים. בתי חולים מתמזגים עם בתי חולים אחרים. אבל הם גם כן משקיעים רבות בפעילות בנייה, הרחבת או רכישת קבוצות רופאים ו מרכזי ניתוח אמבולטורי והתמחות, בנוסף ל שירותי הדמיה, אבחון ומעבדה.
שני הצדדים ביקשו לנצל את העוצמה הגוברת שלהם.
ספקים רבים ביקשו לנצל את סמכויות השוק החדשות שלהם כדי לקבל ויתורים ממבטחים בצורה של החזרים גדולים יותר עבור טיפול בחולים. המבטחים מצידם, התנגדו לדרישות אלה במידת האפשר. והכי חשוב, הם החלו להוציא בכוונה ספקי עלות גבוהה מהרשתות שלהם. אלה נע בין בתי חולים בולטים כמו ארזים-סיני ל מומחים כפריים כמו אנדוקרינולוגים.
במאבק זה, ספקים מסוימים - כאלה שאין לך ברירה לבחור, כגון רופאי חדר מיון, רופאים מרדימים ורדיולוגים - תפקיד מרכזי יותר במתן שירותי בריאות. על מנת למקסם את רווחיהם, הם בחרו במתכוון שלא להתקשר עם מבטחים כלשהם.
ככל שמבטחים מפחיתים את מספר הספקים ברשתות שלהם, החולים נהנים מפרמיות נמוכות יותר. עם זאת, עם פחות ספקים לראות טיפול חולים, כמובן, נוטים יותר לקבל טיפול מחוץ לרשת.
כשהמבטחים והספקים נוגעים בתשלום חשבונות עבור טיפול, בדרך כלל המטופלים מחזיקים בחשבון.
האם הקונגרס מתקן את הבלגן?
שטרות הפתעה אינם דבר חדש. עם זאת, מטופלים שנתפסו בין שתי בירוקרטיות מתחרות מציעות נרטיב משכנע עבור קובעי המדיניות. נושא הצעות החוק הרפואיות המפתיעות היה כל כך מקומם עד שהדמוקרטים והרפובליקנים בוושינגטון הבירה, ובכל המחוקקים במדינה, החלו לפעול יחד כדי להציע למטופלים הגנה כלשהי.
עד כה, כ -20 מדינות הקימו צורות שונות של הגנת הצרכן. הגנות אלה שונות באופן משמעותי, ולעתים קרובות הן מוגבלות למדי. יתר על כן, הגנות אלה מוגבלות באופן משמעותי בהישג ידם של רגולטורים במדינה, ומשאירות אמריקאים רבים ללא הגנה במידה רבה.
הממשלה הפדרלית מתחילה לקפוץ על העגלה. ההצעה האחרונה מאת סנס. פאטי מאריי ולמאר אלכסנדר משרתת בדיוק כמו הדוגמה האחרונה.
ובכל זאת, הצעות חוק הפתעה הן רק קצה הקרחון של מה שמציק למערכת הבריאות האמריקאית. ההצעות הנוכחיות משאירות נושאים אחרים, כגון רשתות לא מספקות ו ספריות ספק לא מדויקות במידה רבה ללא פגע.
בסופו של דבר, אני חושב שאנחנו צריכים פתרונות מקיפים יותר שיתמודדו עם העלויות המוגזמות של מערכת הבריאות האמריקאית השבורה. כל השאר, למרות שהוא חיוני לחולים בודדים, אינו מציע שיפורים מהותיים במערכת.
על המחבר
סיימון פ 'חדר, עוזר פרופסור למדע המדינה, אוניברסיטת וירג 'יניה המערבית
מאמר זה פורסם מחדש מתוך שיחה תחת רישיון Creative Commons. קרא את ה מאמר מקורי.
ספרים קשורים:
הגוף שומר על הציון: מוח וגוף בריפוי טראומה
מאת בסל ואן דר קולק
ספר זה בוחן את הקשרים בין טראומה לבריאות גופנית ונפשית, ומציע תובנות ואסטרטגיות לריפוי והחלמה.
נשימה: המדע החדש של אמנות אבודה
מאת ג'יימס נסטור
ספר זה חוקר את המדע והפרקטיקה של הנשימה, ומציע תובנות וטכניקות לשיפור הבריאות הגופנית והנפשית.
פרדוקס הצמח: הסכנות הנסתרות במזונות "בריאים" הגורמים למחלות ולעלייה במשקל
מאת סטיבן ר. גונדרי
ספר זה בוחן את הקשרים בין תזונה, בריאות ומחלות, ומציע תובנות ואסטרטגיות לשיפור הבריאות והרווחה הכללית.
קוד החסינות: הפרדיגמה החדשה לבריאות אמיתית ואנטי אייג'ינג רדיקלי
מאת ג'ואל גרין
ספר זה מציע נקודת מבט חדשה על בריאות וחסינות, תוך הסתמכות על עקרונות של אפיגנטיקה ומציע תובנות ואסטרטגיות לייעול בריאות והזדקנות.
המדריך המלא לצום: רפא את גופך באמצעות צום לסירוגין, יום חלופי וארוך
מאת ד"ר ג'ייסון פונג וג'ימי מור
ספר זה חוקר את המדע והפרקטיקה של צום ומציע תובנות ואסטרטגיות לשיפור הבריאות והרווחה הכללית.
אשר
